Từ ngày 1.7, khám ngoại trú trái tuyến được BHYT thanh toán thế nào?

Theo quy định mới, ngoài các trường hợp vẫn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đối với một số bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục riêng, người tham gia BHYT khi khám ngoại trú trái tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại.

Chính sách này được áp dụng đối với người bệnh khám ngoại trú tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt trên 50 điểm, cơ sở tạm xếp cấp cơ bản hoặc cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1.1.2025 được xếp tuyến tỉnh.

Như vậy, thay vì không được quỹ BHYT hỗ trợ như trước đây trong nhiều trường hợp khám ngoại trú trái tuyến, từ ngày 1.7.2026 người bệnh sẽ được thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh. Đây được xem là bước tiến quan trọng trong việc mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT.

Từ ngày 1.7, khám ngoại trú trái tuyến được BHYT thanh toán thế nào?

Tuy nhiên, cơ quan BHYT lưu ý người dân cần hiểu đúng quy định. Mức thanh toán 50% không đồng nghĩa với việc quỹ BHYT chi trả 50% tổng chi phí khám chữa bệnh, mà là thanh toán 50% mức hưởng BHYT của người tham gia trong phạm vi quyền lợi được hưởng.

Ví dụ, một người thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo thẻ BHYT, khi khám ngoại trú trái tuyến với tổng chi phí 1 triệu đồng tại cơ sở đủ điều kiện áp dụng quy định mới. Khi đó, quỹ BHYT sẽ thanh toán:

1.000.000 đồng × 100% × 50% = 500.000 đồng. Người bệnh sẽ tự chi trả 500.000 đồng còn lại.

Trong trường hợp người tham gia BHYT thuộc nhóm được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh, với tổng chi phí khám ngoại trú là 1 triệu đồng, quỹ BHYT sẽ thanh toán:

1.000.000 đồng × 80% × 50% = 400.000 đồng. Người bệnh phải tự thanh toán 600.000 đồng.

Theo các chuyên gia, quy định mới sẽ tạo điều kiện thuận lợi hơn cho người dân trong việc lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh phù hợp, đồng thời phát huy hiệu quả của chính sách BHYT trong chăm sóc sức khỏe toàn dân.

Để bảo đảm quyền lợi của mình, người lao động và người dân nên chủ động tìm hiểu thông tin về cơ sở khám chữa bệnh trước khi đi khám. Việc xác định bệnh viện thuộc cấp chuyên môn nào, đạt bao nhiêu điểm và có thuộc diện áp dụng chính sách mới hay không có thể được tra cứu trên trang thông tin của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, website của sở y tế địa phương hoặc trang thông tin điện tử của các bệnh viện.

Việc nắm rõ quy định sẽ giúp người tham gia BHYT chủ động hơn trong quá trình khám chữa bệnh, đồng thời tận dụng tốt các chính sách an sinh mà Nhà nước đang từng bước mở rộng cho người dân.