Có thẻ bảo hiểm y tế hưởng 100%, vì sao vẫn phải đóng thêm tiền?

Theo quy định của Luật BHYT, mức hưởng ghi trên thẻ như 100%, 95% hay 80% chỉ áp dụng đối với các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế và chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi được quỹ BHYT thanh toán. Vì vậy, ngay cả người có thẻ BHYT hưởng 100% vẫn có thể phải chi trả thêm một số khoản ngoài danh mục hoặc ngoài phạm vi hưởng.

Mức hưởng 100% áp dụng cho những đối tượng nào?

Hiện nay, một số nhóm đối tượng được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi gồm lực lượng vũ trang; người có công với cách mạng; cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ nghèo; thân nhân liệt sĩ; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; cư dân xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng ưu tiên khác theo quy định của pháp luật.

Bên cạnh đó, pháp luật cũng quy định một số trường hợp được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng BHYT, như khám chữa bệnh tại tuyến y tế cơ sở; người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở khi đi khám đúng tuyến; người bệnh cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào hoặc một số trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến theo quy định.

Có thẻ bảo hiểm y tế hưởng 100%, vì sao vẫn phải đóng thêm tiền? Ảnh minh họa.

Vì sao vẫn phải tự chi trả?

Theo các chuyên gia về BHYT, nguyên nhân phổ biến nhất là người bệnh sử dụng các dịch vụ ngoài phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Chẳng hạn, khi lựa chọn khám theo yêu cầu, sử dụng phòng điều trị dịch vụ, giường bệnh dịch vụ hoặc thực hiện các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh theo nhu cầu riêng ngoài chỉ định được BHYT chi trả, người bệnh phải tự thanh toán phần chi phí phát sinh.

Ngoài ra, quỹ BHYT chỉ thanh toán đối với thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật nằm trong danh mục do Bộ Y tế ban hành. Nhiều loại thuốc mới, thuốc biệt dược gốc nhập khẩu hoặc các kỹ thuật điều trị hiện đại có thể không được thanh toán toàn bộ. Trong trường hợp này, người bệnh phải tự chi trả phần chênh lệch hoặc toàn bộ chi phí ngoài danh mục.

Đối với một số vật tư y tế có giá trị lớn như stent tim, khớp gối nhân tạo hoặc các thiết bị chuyên dụng khác, BHYT thường quy định mức thanh toán tối đa. Phần chi phí vượt mức sẽ do người bệnh thanh toán.

Lưu ý khi khám chữa bệnh để bảo đảm quyền lợi

Một nguyên nhân khác khiến người bệnh phải chi thêm tiền là khám chữa bệnh không đúng tuyến theo quy định. Nếu tự ý đến cơ sở y tế tuyến trên mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, người bệnh có thể không được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, trừ các trường hợp cấp cứu hoặc một số bệnh lý đặc biệt theo quy định.

Các chuyên gia khuyến cáo người lao động và người tham gia BHYT cần tìm hiểu kỹ quyền lợi ghi trên thẻ, thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến và trao đổi với cơ sở y tế về các khoản chi phí ngoài phạm vi thanh toán trước khi sử dụng dịch vụ.

Việc hiểu đúng quy định không chỉ giúp người bệnh chủ động về tài chính mà còn bảo đảm sử dụng hiệu quả quyền lợi BHYT, tránh những hiểu nhầm khi phát sinh chi phí trong quá trình khám chữa bệnh.