Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh thông tuyến, người lao động cần biết

Đây cũng là nội dung được ông Trần Minh Long, người lao động tại Hưng Yên gửi đến cơ quan Bảo hiểm xã hội. Ông đề nghị được hướng dẫn cụ thể về quy định khám, chữa bệnh thông tuyến, mức hưởng BHYT và phạm vi áp dụng theo quy định hiện hành.

Trả lời vấn đề này, Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên cho biết, quy định về khám, chữa bệnh thông tuyến hiện được thực hiện theo khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế và Điều 19 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 1.7.2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Theo đó, khám, chữa bệnh thông tuyến được hiểu là trường hợp người tham gia BHYT đi khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu hoặc không đúng quy định về chuyển người bệnh theo Điều 26 và Điều 27 của Luật Bảo hiểm y tế.

Trong những trường hợp này, người tham gia BHYT vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh nhưng mức hưởng sẽ phụ thuộc vào loại hình cơ sở y tế và hình thức điều trị.

Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh thông tuyến, người lao động cần biết. Ảnh minh họa AI.

Nhiều trường hợp được thanh toán 100% mức hưởng

Theo quy định hiện hành, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh thông tuyến trong các trường hợp sau:

- Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp ban đầu;

- Điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản.

Đây là những quy định nhằm tạo điều kiện thuận lợi hơn cho người dân, đặc biệt là người lao động khi cần khám, chữa bệnh tại địa phương khác hoặc không thể đến đúng nơi đăng ký ban đầu.

Một số trường hợp được hưởng 50% mức hưởng từ ngày 1.7.2026

Bên cạnh các trường hợp được thanh toán toàn bộ mức hưởng, từ ngày 1.7.2026, người tham gia BHYT cũng được mở rộng quyền lợi đối với một số trường hợp khám ngoại trú.

Cụ thể, khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1.1.2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương (hoặc tương đương), quỹ BHYT sẽ thanh toán 50% mức hưởng theo quyền lợi của người tham gia.

Đồng thời, từ ngày 1.7.2026, người khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1.1.2025 được xác định là tuyến tỉnh cũng được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.

Những quy định này góp phần mở rộng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người tham gia BHYT, đồng thời giảm bớt gánh nặng chi phí khi phải khám, chữa bệnh tại các bệnh viện ngoài nơi đăng ký ban đầu.

Người lao động cần chủ động tìm hiểu quyền lợi BHYT

Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên lưu ý, mức thanh toán nêu trên là tỷ lệ phần trăm của mức hưởng BHYT mà người tham gia được hưởng theo từng nhóm đối tượng, không phải là tỷ lệ trên tổng chi phí khám, chữa bệnh.

Do đó, trước khi đi khám, chữa bệnh tại cơ sở khác nơi đăng ký ban đầu, người lao động nên tìm hiểu rõ cơ sở y tế thuộc cấp nào, hình thức điều trị là nội trú hay ngoại trú và trường hợp của mình có thuộc diện được hưởng thông tuyến hay không.

Việc nắm rõ các quy định về khám, chữa bệnh thông tuyến sẽ giúp người lao động chủ động lựa chọn cơ sở y tế phù hợp, bảo đảm quyền lợi BHYT và hạn chế phát sinh chi phí ngoài phạm vi được quỹ BHYT chi trả.