Người lao động tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì?

Theo quy định hiện hành, để được hưởng quyền lợi này, người tham gia BHYT phải đáp ứng đồng thời nhiều điều kiện về thời gian tham gia, mức chi phí cùng chi trả và quy định về khám chữa bệnh.

Đủ 5 năm tham gia BHYT mới chỉ là điều kiện đầu tiên

Theo quy định, người tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên có thể được hưởng quyền lợi đặc biệt về thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, ngoài điều kiện về thời gian tham gia, người bệnh còn phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu theo quy định của pháp luật.

Từ ngày 1.7.2026, mức tham chiếu được xác định bằng mức lương cơ sở là 2,53 triệu đồng/tháng. Như vậy, ngưỡng chi phí cùng chi trả để được hưởng quyền lợi này là lớn hơn 15,18 triệu đồng trong một năm.

Điều này đồng nghĩa với việc người lao động chỉ được hưởng mức thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi vừa có đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục, vừa có số tiền cùng chi trả vượt ngưỡng nêu trên.

Cần khám chữa bệnh đúng tuyến để được hưởng đầy đủ quyền lợi

Một điều kiện quan trọng khác là người tham gia phải khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc thực hiện đúng quy trình chuyển tuyến theo quy định của pháp luật về BHYT.

Ngoài các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến, pháp luật cũng cho phép người bệnh vẫn được xem xét hưởng đầy đủ quyền lợi trong một số trường hợp như: Khám chữa bệnh cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào; Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu đã đăng ký; Điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản; Các trường hợp đặc biệt khác theo quy định của pháp luật về BHYT.

Nếu không đáp ứng quy định về tuyến khám chữa bệnh, người tham gia có thể không được hưởng mức thanh toán tối đa, dù đã có đủ thời gian tham gia BHYT.

Người lao động tham gia BHYT 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì?

Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khi đáp ứng đủ điều kiện

Theo quy định mới, khi người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 15,18 triệu đồng và thực hiện khám chữa bệnh đúng quy định, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi được hưởng.

Chính sách này đặc biệt có ý nghĩa đối với người mắc bệnh hiểm nghèo, bệnh mạn tính hoặc phải điều trị kéo dài với chi phí lớn. Khi đã vượt ngưỡng cùng chi trả theo quy định, người bệnh sẽ không phải tiếp tục tự chi trả phần chi phí thuộc phạm vi được quỹ BHYT thanh toán trong thời gian còn lại của năm.

Đây là cơ chế giúp giảm đáng kể gánh nặng tài chính cho người lao động và gia đình khi không may gặp rủi ro về sức khỏe.

Chủ động duy trì thời gian tham gia BHYT liên tục

Các chuyên gia về an sinh xã hội khuyến nghị người lao động nên duy trì việc tham gia BHYT liên tục, tránh để gián đoạn làm ảnh hưởng đến quá trình tích lũy thời gian tham gia và quyền lợi lâu dài.

Bên cạnh đó, khi đi khám chữa bệnh, người tham gia cần thực hiện đúng quy định về tuyến chuyên môn, chuyển tuyến và lưu giữ đầy đủ chứng từ liên quan để cơ quan BHYT xác định số tiền cùng chi trả trong năm.

Có thể thấy, BHYT 5 năm liên tục không phải là "tấm vé" tự động được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh, mà là điều kiện quan trọng để người tham gia được hưởng quyền lợi cao hơn khi đồng thời đáp ứng các quy định của pháp luật. Việc hiểu đúng chính sách sẽ giúp người lao động chủ động bảo vệ quyền lợi của mình và tận dụng hiệu quả các chính sách an sinh do Nhà nước ban hành.