Những trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% bảo hiểm y tế

Nhằm mở rộng quyền lợi cho người dân, đặc biệt là những người yếu thế và người có công với cách mạng, từ ngày 1/7/2025, nhiều nhóm đối tượng sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 quy định nhóm đối tượng được hưởng toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bao gồm:

- Lực lượng vũ trang và người hưởng chế độ như quân nhân: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ trong quân đội và sĩ quan, hạ sĩ chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân.

- Học viên lực lượng vũ trang gồm: Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam; Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài; Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế.

- Dân quân thường trực.

- Người có công với cách mạng và cựu chiến binh.

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

- Thân nhân liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.

- Người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ cận nghèo cư trú tại xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn; người cư trú tại vùng đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo.

- Người đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng; người hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định pháp luật; người hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội.

- Người từ đủ 75 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất hàng tháng, người từ đủ 70 đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

Một số trường hợp đặc biệt được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí

Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế năm 2024, quy định ngoài các nhóm đối tượng trên, những trường hợp đặc biệt được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí:

- Chi phí khám chữa bệnh một lần thấp hơn mức Chính phủ quy định.

- Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến cơ sở thuộc cấp ban đầu gồm: Trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.

- Người tham gia Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở.

- Khám chữa bệnh cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào.

Một số trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% mức hưởng bảo hiểm y tế

Điểm a, b, c, d, đ, e, h, khoản 4, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 cũng mở rộng quyền lợi cho người bệnh tự đi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu nhưng vẫn được thanh toán 100% chi phí trong các trường hợp:

- Khám, chữa bệnh tại cơ sở tuyến cơ bản hoặc chuyên sâu được chẩn đoán xác định để điều trị một số bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm, cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao theo quy định của Bộ Y tế.

- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú tại tuyến chuyên sâu.

- Khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu, nội trú tại cấp cơ bản.

- Các cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

- Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

Trong thực tiễn, không ít người bệnh buộc phải điều trị ở tuyến trên hoặc trái tuyến vì lý do cấp bách, thiếu điều kiện tiếp cận y tế ban đầu, hoặc do bệnh lý phức tạp vượt khả năng chuyên môn của tuyến dưới. Việc được bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí trong những trường hợp này không chỉ góp phần giảm gánh nặng tài chính mà còn củng cố niềm tin vào chính sách an sinh xã hội.

Tuy nhiên, chính sách cần đi kèm sự hướng dẫn rõ ràng, giám sát thực hiện chặt chẽ và cập nhật liên tục để tránh việc lạm dụng, trục lợi. Đồng thời, hệ thống y tế cơ sở cũng cần được đầu tư mạnh hơn để người dân yên tâm khám chữa bệnh đúng tuyến, giảm áp lực cho tuyến trên, bảo đảm hiệu quả và bền vững của Quỹ bảo hiểm y tế.