Những trường hợp nào được bảo hiểm y tế chi trả 100% trong năm 2026

Năm 2026, mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định tại điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2024.

Cụ thể, Luật bảo hiểm y tế năm 2024 quy định có 11 nhóm tham gia bảo hiểm y tế được hưởng mức chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh tại Điểm a Khoản 1 Điều 22.

1.Sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.

2. Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam.

3. Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài.

4. Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

5. Dân quân thường trực.

6. Người có công với cách mạng theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh.

7. Trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

9. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

10. Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng mà thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội.

Cuối cùng là người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

Ảnh minh họa.

Ngoài 11 nhóm trên, các nhóm tham gia bảo hiểm y tế khác chỉ được hưởng mức chi trả 80%-95% chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, các nhóm này vẫn được hưởng mức chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong 3 trường hợp được quy định tại Điểm b, Điểm c và Điểm d Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2024.

Thứ nhất là trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện là 351.000 đồng).

Thứ hai là trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

Các cơ sở này bao gồm: Trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an...

Thứ ba là trường hợp người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu (mức này trong năm 2026 là: 2.340.000 đồng x 6 lần = 14.040.000 đồng).

Có thể thấy, Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 với các quy định áp dụng từ năm 2026 đã thể hiện rõ định hướng mở rộng an sinh xã hội, lấy người dân làm trung tâm, đặc biệt ưu tiên các nhóm yếu thế, người có công, lực lượng vũ trang và người sinh sống ở vùng khó khăn. Việc mở rộng các trường hợp được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh không chỉ giúp giảm gánh nặng tài chính cho người tham gia bảo hiểm y tế mà còn khuyến khích người dân tiếp cận dịch vụ y tế sớm, đúng tuyến, từ đó nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe cộng đồng.