5 trường hợp được thanh toán chi phí khám chữa bệnh dù chưa có thẻ BHYT

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đã nêu rõ 5 trường hợp người tham gia BHYT vẫn được thanh toán chi phí khám chữa bệnh, dù chưa có thẻ hoặc chưa xuất trình thẻ tại thời điểm đi khám.

Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT

Trường hợp đầu tiên là trẻ em dưới 6 tuổi – đối tượng được Nhà nước bảo đảm quyền lợi BHYT. Theo Khoản 2 Điều 37 Nghị định 188, khi khám chữa bệnh, trẻ em dưới 6 tuổi chỉ cần xuất trình thẻ BHYT (bản giấy hoặc bản điện tử) hoặc mã số BHYT. Tuy nhiên, nếu trẻ chưa được cấp thẻ thì vẫn được hưởng quyền lợi BHYT khi xuất trình giấy chứng sinh (bản gốc hoặc bản chụp).

Đối với trẻ vừa sinh, cha, mẹ hoặc thân nhân chỉ cần ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án. Trường hợp không có người thân đi cùng, người đại diện cơ sở khám chữa bệnh xác nhận trên hồ sơ bệnh án cũng được coi là giấy tờ hợp lệ để làm căn cứ thanh toán chi phí BHYT.

Theo quy định mới, trong một số trường hợp đặc biệt, dù chưa có thẻ BHYT hoặc chưa xuất trình thẻ, người bệnh vẫn được quỹ BHYT. Ảnh minh họa.

Người lao động đang chờ cấp hoặc đổi thẻ BHYT

Nhiều người lao động khi mới tham gia BHYT, đổi nơi làm việc hoặc điều chỉnh thông tin cá nhân thường rơi vào thời gian “chờ thẻ”. Theo Khoản 3 Điều 37 Nghị định 188, trong thời gian này, nếu có nhu cầu khám chữa bệnh, người tham gia BHYT không cần đợi có thẻ mới được đi khám.

Người bệnh có thể xuất trình giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp mới, cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT, kèm theo một loại giấy tờ chứng minh nhân thân. Trên cơ sở đó, cơ sở y tế vẫn thực hiện khám chữa bệnh và quỹ BHYT thanh toán chi phí theo đúng mức hưởng.

Người bệnh cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong

Đây là trường hợp đặc biệt, thường xảy ra đột ngột, không thể chuẩn bị giấy tờ. Theo Khoản 1 Điều 54 Nghị định 188, người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện vẫn được thanh toán chi phí.

Sau khi điều trị, cơ quan BHXH sẽ thực hiện thanh toán trực tiếp trong phạm vi và mức hưởng BHYT khi nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh hoặc thân nhân. Quy định này nhằm bảo đảm quyền lợi chính đáng cho người lao động trong những tình huống khẩn cấp.

Người thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an bị mất thẻ hoặc sai thông tin

Theo Khoản 2 Điều 54 Nghị định 188, người tham gia BHYT thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an nếu bị mất thẻ, chưa được cấp lại hoặc thẻ có sai sót thông tin nhưng chưa kịp điều chỉnh, vẫn được quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh.

Trong trường hợp này, cơ quan BHXH sẽ thanh toán trực tiếp chi phí cho người bệnh sau khi tiếp nhận đầy đủ hồ sơ đề nghị thanh toán, bảo đảm quyền lợi không bị gián đoạn do yếu tố thủ tục.

Người thuộc diện ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ

Trường hợp cuối cùng là người tham gia BHYT thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng, nhưng vì lý do khách quan chưa được cấp thẻ. Theo Khoản 3 Điều 54 Nghị định 188, người bệnh vẫn được BHXH thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi hưởng kể từ thời điểm được xác định thuộc diện do ngân sách đóng.

Việc thanh toán được thực hiện trên cơ sở hồ sơ đề nghị của người tham gia, bảo đảm không để người lao động, người yếu thế bị thiệt thòi quyền lợi.

Những quy định trên là cơ sở pháp lý quan trọng giúp người lao động yên tâm hơn khi tham gia BHYT. Trong trường hợp chưa có thẻ hoặc chưa kịp xuất trình thẻ, người lao động cần chủ động lưu giữ giấy tờ liên quan, đồng thời liên hệ với cơ quan BHXH hoặc tổ chức Công đoàn để được hướng dẫn, bảo vệ đầy đủ quyền lợi chính đáng của mình.